Datos del Paciente:

Fecha de Nacimiento:
Teléfono 1:
Teléfono 2:

Solicito Consulta para:

Nota: Recuerde adjuntar las ordenes correspondientes
1
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2
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3
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4
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5
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LA CONSULTA A DISTANCIA SE REALIZARÁ CON EL RESPONSABLE DEL PACIENTE.
Tiempo estimado de respuesta: 10 DÍAS HÁBILES (a partir de la recepción).


Instrucciones para Estudios Especiales Para todos los casos traer indefectiblemente la orden firmada por el médico